Председателю Гродненского районного исполнительного комитета
Василевскому Я.Я.
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей)________________
	(место прописки, регистрации)
_________________________________
Телефоны: _________________________
(домашний, мобильный)
паспорт:__________________________
(серия, номер, выдан кем, когда)
__________________________________

     З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас принять решение о предоставлении льгот по уплате ________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ (указать уважительную причину: материальное положение, болезнь, отсутствие в Республике Беларусь или другое)
_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:
________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» ____________ 201__ г. __________________   __________________
							(подпись)                               (фамилия, инициалы)